医药招标存在的问题与改革建议
【文章出处】中国医药经济研究中心
【 产 地 】京
【 分类名 】医药行业战略
【 标 题 】医药招标存在的问题与改革建议
【 作 者 】牛正乾
【作者简介】中国医药经济研究中心 首席顾问
【成稿时间】2002-10
【内容摘要】本文针对医药招标存在的问题：社会成本提高、招标悖论、企业负担、医院存在的问题、给患者带来的影响等问题进行了简短的分析，同时提出了一些改革建议。
【关 键 词】医药招标 社会成本 产权改革 建议
一、医药招标的悖论
观察医药流通体制改革的进程，可以发现一个有意思的现象，那就是加入的政府部门越来越多。最初只是纠风办的纠正不正之风的举措，之后是国家计委、物价局等价格管理部门的进取姿态，之后是药监局、中药管理局等药品管理部门的介入，之后是卫生部门的不得不变被动为主动等等，到现在，这项改革措施的出台，基本上要以下相关政府部门的共同努力：国家经贸委、国家计委、卫生部、药监局、纠风办、社会保障部、物价局、中药管理局、财政部、国家税务局、国家体改办等等。
有的专家说，详考参与的各相关部门，在药价改革各利益主体（消费者、医院、医药商业企业、医药生产企业）中，卫生部是医院利益的坚决代言人，经贸委虽为药企的主管机关，但却说不上是药企的利益代言人。社会保障部之所以参与进来，是因为它主管医疗保险等资金的支出，而决策层之所以锐意要降药价，其中一个原因是药价高，企业社保及医保支出难以承受。但是由于全社会中只有一部分人受到社保及医保的保障（广大农民不在此列），而且社会保障部只关心公费医疗部分，所以社会保障部也算不上是广大消费者的坚决代言人。由于药企及消费者的代言人基本缺位，由卫生部来主导医药流通体制改革也属自然。话说回来，由于医院才是医药流通体制改革的关键，让别的部门主导的话，医院不听它的，那就更谈不上主导了。
所以在各地招标中可以看到，各地招标法定以医院作为招标的主体，“政府不得强行干预”，以药养医的基本格局并未被触及，医院卖药的大约２０％的利润不在改革之列。国家计委特别下文，“药品集中招标采购降价后产生的价差好处，由医患双方共享，分配比例由省级价格主管部门根据本地实际情况确定”。在实际操作中并非真正达到医患共享的目的。
招标的目的之一是削减医疗机构的不合理利润，目前多数招标由医院主导,即使委托中介机构组织的招标，投标规则也由医疗机构制定。左手砍右手，狠得下心吗？有的专家指出，药品招标并未触及以药养医的基本格局。
由医院主导的招标，目的之一是削减医院的既得利益，这当中显然隐藏着悖论。
二、背离市场经济的基本准则
1、行政干预、政企不分、主体错位
在市场经济条件下，药品采购是医疗机构的自主权益。然而现在很多地方在推进药品集中招标采购中搞地方保护和行政干预，有悖于市场经济的基本准则。加之认识不到位、政事不分、招标行为不规范、部门利益取向严重，带来诸多负面影响。药品招标成为某些利益单位和个人“做秀”的工具。
目前的很多医药招标机构是卫生行政部门亲自出面组织，有的地方是卫生行政部门与招标代理机构联合招标等地方保护和行政部门干预的问题比较突出。有些地方政府为保护本部门或某些药品生产、经营企业的利益，直接指定招标代理机构或通过各种方式指定当地药品生产或经营企业中标。目前，约束药品招标的主要还是政府的红头文件，缺乏法律的严密性、强制性，约束力比较弱，这就导致了一系列“招标后遗症”。比如，操作药品招标的是中介机构，但中介机构又具备由政府下放的、相当厉害的权力，当这个权力面向药厂时，新的“权力寻租”就出现了。乱收费就是寻租的表现之一，乱收费的结果是加大了流通成本，这就好比医药体系中又出现了一张新的大嘴，它像医药代表一样吃掉了一部分“价差好处”。招标采取了“价格战”模式，它虽然容易制造降价的美丽表象，却没能同时确保中标药品的质量，为那些劣质低价的药品“开拓”了一片新天地，让本来就混乱不堪的医药市场更加扑朔迷离。另一个严重问题是，全国各地都搞药品招标，相当于又诞生了一批各据一方的区域垄断性药品批发公司，既不能形成规模效应，又无法节约社会成本，药厂也苦不堪言。
靠红头文件解决市场问题是很难的。计划经济式的政府监管越多，越不利于资源的合理配置。诚如经济学家所说的：运用资源时，先民间后政府，先市场后行政。民间、市场比政府有效率，私人比官方更专业。不到万不得已，不要麻烦政府这位老大哥——无论古今中外，概莫能外。用行政的、计划或半计划的方式加强监管，只会使监管成本越来越高，腐败的概率越来越大。改革二十多年来的经验也已经证明，无论是加强监管，还是价格听证，亦或是打破垄断，单靠行业主管部门关起门来进行的改革绝不可能彻底，相反，它常常走向改革的反面。撇开眼前这个具体的药价问题不说，从某种程度上说，一些计划经济时代建立起来的行业主管部门已经成为今天市场经济时代改革的最大阻力，靠他们去主导改革，无异于缘木求鱼、与虎谋皮。所以，任何改革都需要借助多方的博弈并且需要充分借助外部的力量才能真正取得预期的效果。
2、更强化了医疗机构的垄断地位，不公平、不公正的购销关系加剧
在医药生产、流通企业和医疗机构的博弈过程中，前者一直处于弱势地位，而推行药品集中招标采购以来，更是进一步使医药企业沦为“弱势群体”。医疗机构对医药企业是买方，对患者是卖方，药品集中招标采购更强化了医疗机构作为买方的垄断地位，导致招标过程中出现诸多不平等、不公正、不合理的行为。由于药品集中招标采购是一项新工作，没有现成的操作经验，缺乏严格的管理和监督机制，反映出来的操作不规范的问题比较多。主要是有的地方评标标准不公开，评标过程不透明；由于药品质量指标量化困难，造成评标时难以拉开质量档次，人为因素成为中标主要因素；有些合同中买方、卖方以及中介机构的权利、责任、义务不对等，双方不履约的情况都有发生。
标书条款不公平。标书由卫生行政部门或医疗机构等招标方单方面制定又不按国家《合同法》执行。一切条款都是有利于医疗单位的，而医药工商企业只能被动接受这种不平等的条约。本来药品购销的结算原则应是货到付款或供需双方确定汇款期限，现在的标书都写明3个月汇款，占压了企业资金，增加了银行利息支出，加重了工商企业的资金负担。而对医疗单位不按时汇款却没有约束、惩罚措施。本来标书应写明购货数量和送货时间，这是购销合同的基本条件。可标书偏偏只写明品种，不写数量或数量有很大的浮动性。影响了备、送货的科学、合理安排。对医药工商企业是明显的歧视。在中标企业和医疗机构签订的药品购销协议中，对中标方要求苛刻，医疗机构却不愿意承担风险和违约责任。例如：药品招标只有品种，没有数量，一旦提出要货，必须在限期内送达，否则就要承担违约责任，而医疗单位可以不执行合同，甚至对招标的药品任意退货；遇到国家调整药品价格，调低了，仍按原来的优惠扣率执行，调高了，则由医院得利，等等。
交易行为不公正。有些省、市招标机构对一个品种选种3家企业同时中标。由这3家企业再分别去和医院谈进货数量。医院仍一无反顾地所索要折扣，赞助费。哪家企业给得多，进哪家的货。导致“阳光工程”的暗箱操作。
评标过程不公开。参与投标的企业在中标结果公布时，对落标品种不知情，一些报价高的同一商品仍能中标，暗箱操作时有发生。企业无法了解评标的依据，更不知道评标过程是否科学、合理。人为因素仍对评标起决定性作用。
三、社会成本整体提高
1、医疗机构浪费大量人力、物力
目前，各地进行药品集中招标采购时，作为招标的主体单位医疗机构要投入大量人力、物力进行组织、审核企业和药品资质。招标工作结束后，各个医疗单位的工作量没有丝毫减少，中标的品种在进入医院使用时需要投入同样甚至更多的精力。
2、手续繁琐，医药企业苦不堪言
首先是投标企业需提供的文件、材料繁多。参加投标的医药企业必须提供药品经营许可证、营业执照复印件、企业代码、生产批件、法人委托书、财务报表，纳税表，银行开户证明、价格文件、GSP达标证书、GMP认证证书、最新药检报告、总代理委托书、产品说明书等。
在应付招标过程中，广州、上海有些企业的复印机、打印机都用坏了两台。北京市工商局要求营业执照复印件加盖当地工商部门的红色印章，更让企业增加了不少工作量，且有些地区每盖一个红章交费10元。
其次，提供样品，价值巨大。有的招标机构要求投标企业必须按品种、按规格提交一个样品。若投标品种规格多或药品金额大，一个企业仅样品费用就高达几万甚至近百万。
第三，需准备大量文字资料。招标机构对文字资料的印刷、纸张要求都很高。医药企业投标的每一个品种每一个规格，需要准备20—30页的纸质文件。一旦某项内容没有提供，便成为废标，一切工作化为零，需从头再做。
第四、企业要成立机构专门应付。全国各地许多企业为应付招标，不得不成立专门机构，抽调一批专业人员。
以北京市2002年抗微生物类药品招标为例，一个城市内同时有3个招标代理机构进行药品招标。
1
鹤麒医药招标开发有限公司：为卫生部属10家医药机构组织247品种规格的招标。
2
海虹药通电子商务有限公司：分四组进行的348家医院的1118个品规的招标。具体是：
北医组23家医院，312个品规；
市属组24家医院，257个品规；
厂矿组14家医院，141类，298个品规；
远郊组287家医院，251个品规。
3
环宇心智网络技术开发有限公司（医商网）：组织的城八区组，148家医院，545个品种规格的招标。
医药企业必须同时应付这3个招标代理机构，共六组的招投标活动。参加招标会议，购买标书，填报资料。开标日又必须有6个人去看六个组的竞标情况。
除此之外，尚有一些医院实施全品种单独招标。
据悉，某企业20日加班一个半月左右，才完成资料的准备工作。
这些繁琐的程序，重复招标、多级招标和不必要的资料给企业带来了沉重的负担和不应有的麻烦，造成社会人力、财力、纸张资源的巨大浪费。“招一次标花的时间精力，比投资一个新公司还多。”这是很多医药企业的共同感受。
3、地方招标办坐收渔利、巧立名目乱收费
国务院多次明令规定，除了标书工本费和交易费，禁止收取任何其他费用，但各地在药品集中招标采购中，滥收费现象依然严重，名目繁多，具体有：投标文件成本及评标费、交纳履约保证金、投标保证金、进门费、管理费、入围费、专家评审费、中标服务费、药品质量检验费、会务费、场租费、磁盘费、网上招标培训费等等。 根据国家规定，投标企业购买招标文件费每份只需150元。但在实际操作中，不少地方的招标办却制定了“坐收渔利”的收费项目和标准。
今年1月，内蒙古包头市医疗机构药品集中招标采购管理委员会规定：投标企业在领取投标相关文件时应交纳投标文件成本及评标费170元；在递交投标文件时，要交纳履约保证金5000元至1万元；中标签署合同后，还要按成交金额交纳1.5％的服务费。兰州一些医院关于药品招标的规定是，投标单位要按照每个品种2000元的标准预交投标保证金。广东省顺德市制订的《医疗机构药品采购招标管理暂行办法》规定：“中标单位向其采购药品的医疗机构交纳购药总额8％的保证金”。在广西玉林市，投标保证金最高可达5万元，中标后，保证金自动“变”为招标代理服务费预付款。更有甚者，北京一家医药企业根据招标中介公司的要求，将企业营业执照的复印件拿到工商局盖章，工商部门还要收10元。
浙江省医药行业协会会长赵博文介绍，有的地方招标办提出每招标一次，不管中标与否，投标企业都要缴纳1万元至3万元的“管理费”或者“入围费”。其他的收费更是名目繁多，有专家评审费、中标服务费、药品质量检验费、场租费、磁盘费、网上招标培训费等。浙江一家医药企业总裁算了一笔账：他们目前在全国有2500个供货单位，若全都实行这种招标办法，仅投标保证金就需上亿元；若有3个药品中标，还需交履约保证金7500万元；按一般招标机构的规定，还要交销售额1％至2％的中标服务费，尚需700万元至1000万元，仅此三项，累计交费就要2亿元！而去年集团上交国家税收才1亿多元。他感慨：“如果照此招标，能有几家企业扛得住？”
招标中介服务机构的存在，增加了新的中间流通环节和费用。国务院多次明令规定，除了标书工本费和交易费，禁止收取任何其他费用，但各地在药品集中招标采购中，滥收费现象依然严重，名目繁多，其中，仅投标保证金每个企业就要交几千元甚至上万元。国家规定，同类产品的招标原则上每年不高于两次。可是有的招标单位为了谋求额外收入，一个季度招一次，甚至一个月招一次、两次。企业则要准备大量书面证明材料；没有规范的招标文本和电子商务平台等，造成参与招标采购的各方人力、物力、财力消耗较大。
4、药品不良成本大幅上升
药品太贵，主要是因为流通环节的流通费用和存在高额回扣所致。本来希望通过招标使混乱的医药流通市场得到治理，但是一些地方的药品招标办法很不规范，结果适得其反。目前药价成本中，超过50％是在流通中产生的成本，其中至少有70％以上属于不良成本，这已是业界公开的秘密。
招标办和中介机构要求企业提供大量的材料和样品，一年下来，有的企业参加招投标活动需要准备的资料和样品“要用载重10吨的卡车装两车”。北京的药品招标分6个组进行，分别由3家中介机构代理，参加投标的企业除了向这3家机构提交有关材料，还要向卫生局专门负责招标采购的部门提供药品批文等文件，而4家单位在不同的地方办公，有家医药销售企业为此专门用一辆富康车到这些机构送取材料。
过去药业销售人员给回扣的对象还只是医院院长、药房主任（科室主任）和临床医生，现在又增加了分管卫生局长、招标办主任、评标委员会成员、医院药事委员会的每一个委员”。人数翻番，环节骤增，每个菩萨都要“上香”，每一个环节都少不了“金钱开路，酒肉搭桥”，真可谓“陈疴未愈，又染新疾”。 加入其中的政府部门也越来越多：纠风办、计委、物价、药监局、中药管理局、卫生局……有的招标单位一季度甚至一个月招标一两次。再加上各种名目的收费、各种繁杂的手续等等均为药品流通大大增加了成本。这都成了药品不良成本。
5、 医院吃掉招标差价、 国家税收大量流失
利润转移，税收流失。医药工商企业是国家的纳税人，由于招标和降价，企业应得的利润以各种费用的形式转移到招标中介机构和医院，造成药品差价收益的不合理分配，形成新的利益主体和利益分配格局，使国家税收大量流失。医药企业是国家的纳税人，而医疗机构是不纳税的。如果挤干了医药企业的利润，肥了少数医疗单位，势必导致国家税收大量流失。以浙江省为例，2001年，医药企业让利给医疗单位约30亿元，国家税收由此流失近10亿元。
众多医院以3折、4折的中标低价拿到了药，但在销售时，仍按原价销售，招标产生的价差由医院吃进，老百姓得不到任何好处；如果医院按国家规定的“中标价格上调15％”销售药品，中标药品价位是低了，利润空间也小了，医生开处方就向非中标药品转移。开“大处方”，滥用药、用高价药的现象很难得到彻底遏制。
湖南一家医院更是出奇，不顾有关部门“一年两次”的规定竟每周来一次招标！更有甚者,把招标当作小集体赚钱的机会，某县卫生局把招标中得到的折扣干脆用于机关工作人员的福利和奖金。
其实招标机构巧立名目的收费、药品不良成本的上升、利润的转移均对国家的税收造成较大影响。
6、药品降价患者反映并没有得到实惠
由于政府规定医院只能拥有20％的利润，结果是医院选药（当然是非招标药）“不选对的，只选贵的”。至于招标药，也有“暗折”，即除了招标时竞相压价，一些用药单位还要求中标单位在中标价的基础上再行降价，否则停止进货。药厂为了生存，只好以次充好，或者新瓶装旧酒，旧药卖出新特药价。更甚者，由于中标药品进销倒挂，导致其退出市场，出现病人有方无药的现象。改革的最终结果，是药厂哭爹，医院叫娘，“医药代表”如惊弓之鸟，患者更倒霉，“享受”着越来越质次价高的服务。
一项从良好愿望出发的改革，就这样走到了自己的反面。由于医疗机构补偿机制不完善，试点范围不大，招标品种和数量少，招标后价格调整机制尚未建立，影响大面积群众受益；价格较高的新药、进口药不断增加，增加了患者的医疗费用；目前药品品名尚不统一规范，同类药品型号、剂型、剂量、规格不同带来价格差异，造成价格混乱，患者难以识别等原因，造成社会反映药品集中招标采购降价的实惠不明显。
药品集中招标采购，扩大了医疗机构的利润空间，但患者并没有享受到相应的实惠。国务院领导和国家计委等有关部门多次提出，医疗单位要把让利部分的大头让给患者，但实际上绝大多数地区并没有兑现。而且，有些医疗单位在处方上少开或不开价位低、差价小、“油水”不多的中标、降价药品，代之以高价位、差价大的非中标、非降价药品，以至出现药品“一中标就死”、“一降价就没”的怪现象，反而加大了患者的负担。北京市统计局城调队的调查显示，2001年1月至11月，北京居民人均药费支出404.96元，比上年同期增长14.6％。
7、中标药在医院遭遇“安乐死”
医疗机构进行了药品集中招标采购，药品中标后招标医院理应在临床上使用，然而，中标的很多药品在招标医院基本没了踪影。中标药品，在医院临床上多属常用药品，却退出医院，原因是价格低，几乎没有医生用这些药。
中标药品生产厂家为了能在众多同类药品中中标，他们参加药品招标时，产销商在投标时分别将它们的供货价格降低了六成或四成。然而，中标药品进入医院后没多久便受到冷遇。参加招标医院将很多中标药品给他们退了回来。
据医院药房部的部分工作人员透露了中标药品在各医院慢慢“死掉”的缘由：首先，药品招标结束后，一些医院受利益驱动，或明或暗地为未中标药品大开方便之门，为医生开此类药品提供了可能；其次，那些未中标的药品生产厂家或医药代表暗地里来到医院，专攻临床大夫这一关，让医生多开他们的药。由于这些未中标的药品，在价格、回扣上给医院和医生的“回旋余地大”，所以仍是医生开处方的热门。而那些中标的药品因在价格上较低，医药代表已没有更多的利润空间给院方、医生回扣，时间长了，医生无利可图老不开这些中标药品，这些药就会慢慢“死掉”。
四川一家药厂生产的左氧氟沙星在去年底山东省的一次药品招标采购中中标，没想到，在几家大医院的年销售额从中标前的200万元突降为零，目前已经被有的医院全部退货。据了解，此次中标的其他药品在医院的销售额也不同程度地下降。目前，这种“中标药”“一招就死”的现象已经越来越多。据济南某药品销售企业有关人员介绍，去年底，山东省8家在当地有较大影响的省（部）属医院首次联合招标购药，他们经过多方努力使两种药品中标，没想到，价格优势尽管赢得了招标，却由于丧失了给医生回扣的空间，销售额急剧下降，有的甚至被全部退回。
中标的头孢曲松纳和左氧氟沙星分别属于头孢类和喹诺酮类抗生素，都是医院常用药品，市场需求量很大。据济南这家药品销售企业业务人员介绍，招标前左氧氟沙星一直供应省内6家大医院，给医院供货价为42．86元，为了在招标中获胜，他们和厂家一起把价格降低了75%，供货价降为10．32元。然而，没想到的是，还是这6家医院，中标前年销售额近200万元，中标后却马上降至零。另外，头孢曲松纳以前每年销售额也达七八十万元，中标后尽管供货价格降低了60%，但由于受到医生的抵制，销售额也寥寥无几。招标中的中标药品销售额均明显下降。
有记者以患者的身份到山东省联合招标的几家大医院看病拿药，都拿不到中标的药品。记者询问医生是否有中标药，价钱是否便宜些。一个医生却答：“什么中标药？没听说过。就是有中标药，你这病也不能用。”记者在与一家医院药房的工作人员闲聊中，她坦言：“中标药价格确实低，但临床做得不好，医生不愿意开。”
8、药品招标招出更大腐败
药品招标经过一年多的运作，药价虚高、吃回扣和假劣药泛滥仍屡禁不止，病患者从中并未获得多少实惠。一方面老百姓并没有感觉到药价便宜。如苏北一些县市级医院仍按零售价格向患者开药，个别乡镇医院甚至额外加收服务费，使患者苦不堪言。另一方面，药品招标主体错位，政企不分。招标过程中暗的吃拿卡要什么的，更不在话下。所以有人说“新一轮腐败开始了”、“过去是小腐败，现在是大腐败。过去药业销售人员要公关的对象还只是医院院长、药房主任（科室主任）和临床医生，现在又增加了分管卫生局长、招标办主任、药事委员会的每一个委员”。人数翻番，环节骤增，每个菩萨都要“上香”，每一个环节都少不了“金钱开路，酒肉搭桥”，真可谓“陈疴未愈，又染新疾”。 加入其中的政府部门也越来越多：纠风办、计委、物价、药监局、中药管理局、卫生局……有的招标单位一季度甚至一个月招标一两次。由于大部分医院都是以药养医，往往都是只拿出一小部分药品来招标，意思意思，其他绝大部分药要销往医院，仍要去做各环节的“疏通工作”，药品销售费用比招标前不降反升。 在实际操作中，物价、药监等部门难以对招标全过程实施监督，许多地方药品采购招标仍是“暗箱操作”，招标监督机制亟待完善。不言而喻，药品招标的初衷，减轻患者负担和遏止行业腐败这两个目的并未能实现。不招标是小腐败，招了标变成大腐败。
中国医药商业协会顾问、浙江省医药商业协会会长赵博文一直和药品集中招标采购进行着艰难的“对抗”。这位曾担任浙江省医药管理局副局长的老人在医药行业依然扮演着很活跃的角色。从出现药品集中招标采购的第一天开始，他就说：“医药企业脖子上又多了一把锋利的刀。”近年来，他始终对药品集中招标采购进行着跟踪调查，今年年初，他得出结论：实行招标以后，“新一轮腐败开始了！”
有些省、市招标机构对一个品种选中3家企业同时中标，由这3家企业再分别去和医院谈进货数量，这样中标之后企业仍旧需要靠折扣、赞助费“竞争”以争夺最后的订单。另外，参与投标的企业在中标结果公布时，对落标品种不知情，一些报价高的同一商品仍能中标，暗箱操作时有发生。企业无法了解评标的依据，更不知道评标过程是否科学、合理。人为因素仍对评标结果起决定性作用。
药品招标中暴露出的诸多问题，究其根源还在于医药购销体制改革与医疗卫生体制改革未能同步进行，当务之急是实行“医药分家”，尽快克服“以药养医”的弊端，完善医疗补偿机制，打破医疗机构的垄断地位，引入竞争机制。
9、由药品招标而产生更多的高价“新药”
有的药品企业为了回避招标而带来的影响，巧打“合资牌”、“新药牌”。按规定,进口药、合资药和新药的价格高,利润多。于是许多企业打着“合资”的幌子，把便宜的国产药换个洋名,价格随即猛蹿。大家熟悉的一种感冒药针剂,核心成分是青霉素,每支成本不过０.６元,厂家添加一点无关紧要的成分,便成了“新药”，价格升到１５０元,甚至６００元一支。利用这种手法，许多常用药变成了“新药”。有的把药换个批准文号，换个包装,同时也就换了价格。一种治疗心脏病的药,原来一瓶１００片,换成盒装,一盒只３０片,价格却涨了好多倍。
除此之外,大量尚未实行招标的非抗生素类药品,价格奇高,利润惊人。同样都是消炎药,医生可以开这种药,也可以开那种药,所以仍然要做医生的工作,想办法让他们多开自家的方子。医生们也愿意开“大方”,因为回扣高。
目前参加招标的药品种类大多只有十几或几十个品种，只占我国上万个药品种类的极少部分。由于临床用药的选择度很大，且没有相应的制约机制，替代品种层出不穷。许多地方都是“一部分招标购药，一部分不动”，这些不动的品种，仍采取以前的促销手段，出现价格越高、折扣越大、药品越好销的“逆调节”现象，因此形成“谁中标谁倒霉”的怪圈。
羊毛出在羊身上，这些负担最终都转嫁到患者头上，难怪药品招标采购声势很大，患者却没有明显感受到实惠。
四、药品招标采购呼唤规范的中介行为
自国家推行药品集中招标采购以来，由于药品集中招标采购在我国还处于发展阶段，缺乏合法、专业、规范的招标代理机构，加之国家配套政策尚不完善，出现了一些亟待解决的问题：
1、招标采购过程不规范
规范的招标采购不单要依法按照法定程序编制招标文件、发布公告、组织评标，还需经历一个较长的采购周期。医疗机构在自行组织的集中招标采购中，采用这样的方法运作，周期长，成本高，过程繁琐，起不到集中招标采购的效果，加之评标委员会成员仍是自己单位的专家，没有处于中介地位的招标代理机构的介入，降低了招标采购的透明度和可信度。此外，由于牵扯到自身利益，评标过程中价格因素比重占得过大，谁的价钱低就进谁的药，忽略了药品质量等综合评定因素。对于投标人来说，公开、公平、公正的原则没有得到充分的体现。
2、招标代理机构尚未真正独立
按照《中华人民共和国招标投标法》的规定，招标代理机构应是依法设立，与行政机关和其他国家机关没有隶属关系或其他利益关系，并且取得资格认定的社会中介组织。而在实际运作中，一些招标代理机构尚未真正与行政机关脱钩。国家实行药品集中招标采购就是要降低药价，调整医疗服务价格，最终让老百姓受益。但现阶段我国医疗机构多是以“以药养医”作为生存手段，一些医疗机构的集中招标采购多是在“要求”下进行的，即使实行药品集中招标采购也无非是“例行公事”，是自行组织联合招标还是委托代理机构组织集中招标采购由医疗机构自主选择，而并非依照上级规定接受指定的招标代理机构为其代理招标。有些招标活动看似声势浩大，动辄成百上千的招标品种，而常用品种却少之又少，采购量与招标规模不成正比，实际成交品种更是寥寥无几。
要想让医疗机构真正接受药品集中招标采购，在实行药品集中招标采购初期，行政主管部门除了积极推动和引导，做好监督和协调外，还应出台相关的配套政策。
3、中标药品难以大量进入医院，合同执行步履蹒跚
即使药品生产或经营企业中了标，拿到了中标通知书，其中标药品也不一定能大量进到医院。因为我国现阶段的医药市场是买方市场，供需双方在购销过程中的地位是不平等的。一种药品想在医院站住脚，在宣传上要花费大量的人力、物力、财力。而中标药品通过集中招标采购这种公平、公正、公开的方式，轻而易举地进到医院，降低了价格，按道理说应该是符合集中招标采购的初衷，让利于民的，但由于医院招标时没有将每一大类中的全部或主要品种进行招标而留下了可以替代的品种，使得传统方式所购药品和集中招标采购药品在医院同时并存。由于宣传力度小和“价差”等原因，加之个人利益的驱动，很多医疗机构的医生实际开出的药品大多仍是自行购进的品种，中标药品仍敌不过传统方式所购药品。另外，不同等级的医院在一起集中招标采购时，对同一品种的药品有不同质量层次的要求和“习惯用药”的问题，不同医院对招标结果的接受程度是不一样的，以至于在某些医院出现药品“中一个死一个”的怪现象，中标药品得不到落实，招标活动流于形式。
4、中介代理机构不规范，服务意识淡薄
招标代理机构是为招投标双方服务的，先期不但要详细了解招标人的需求，为其组织策划符合招标人需求的招投标活动，后期也要为中标人的中标药品顺利进入医院做好沟通和协调工作。一些非专业代理机构一次性收取服务费后就对招投标双方不管不问了，其合同履行状况、中标药品是否得到落实不得而知，从而使一些生产或经营企业对招标采购产生疑问，失去信心。
因此，无论是政策导向，还是市场需求，都需要合法、专业、规范的招标代理机构。招标代理机构作为中介服务组织，与招标人、投标人和政府机关均无隶属关系，虽不参与任何商业流通，但要切实从招投标双方利益出发，为双方搭好平台，做好服务，真正起到桥梁和纽带作用。随着药品集中招标采购的逐步推行与发展，专业的招标代理机构合法、规范的操作，更能体现公开、公平、公正和诚实守信的原则。
招标代理机构的生存和发展离不开政策的支持，政府也要尽快出台针对招标代理机构的配套政策和行业管理规定，给其广阔的发展空间，让招标代理机构成为政府推进药品集中招标采购的重要工具。
五、药品招标：起决定性作用的应当是体制
推出招标采购这样一种制度，本来是想避免暗箱操作。一个好的出发点，却在实施过程中被扭曲了。问题到底出在哪儿呢？集中招标采购制度无疑是值得信赖的，国外和国内一些地方的成功经验已经证明了这一点。仔细分析各地的实践后我们会发现，之所以这类集中招标采购在某些地方仍然黑幕迭出，不在于这种制度本身，在于一些地方在具体操作中不但没避免反而强化了原先的种种弊端。因此，对这些问题必须要想办法加以解决。
称为“阳光工程”，就是因为集中招标采购是透明的。它要求全程透明，要求每一个细节都是可视的，都是能摆得上台面的。但恰恰在这一关节点上，一些地方始终没能解开。他们以为只要集中了，招标了，采购了，改革也就到位了。这是一种明显地以形式掩盖实质的做法。
集中招标采购之“集中”，是指要通过压缩中间环节，由供方和需方直接对面，而减少磨擦、提高效率、保证质量、节约成本。而现实是，一些该抽身、该回避的部门和个人，仍然以各种名义“坚守”着岗位，从而人为地增加了招标的曲折和难度。犀牛身上的皱褶越多，引来的蚊蝇也就越多；同样，招标的环节越复杂，可钻营的缝隙也就越大。
集中招标采购是建立在招标方和投标方责权利对等的基础之上的，否则就会因为没有形成充分的竞争而无法达到良币驱逐劣币的目的。而目前在一些地方，招标方往往占有着绝对的控制和主导地位，投标方根本无力进行选择，投标成了投其所好。一股独大的格局，当然无法遏制恶疾的蔓延。
集中招标采购是一项制度，是一种公认的办事规程和行事准则。但至今在不少地方，因为利益所系，人仍然在其中起着“决定性作用”。当人的声音大过了产品的声音、制度的声音时，制度失灵也就在所难免。
而要将集中招标采购制度引上一条良性轨道，就必须进一步完善制度本身，进一步透明化，进一步扩大竞争范围，进一步加大惩治违规者的力度，也就是说，必须进一步深化改革，而不是退回老路。只有如此，才能让集中招标采购真正成为“阳光工程”，达到我们预期的结果，并惠及于市场秩序和普通百姓。
“谁中标谁倒霉， 招标药品，一中就死”的现象，不是药品招标采购工作本身的问题，而是现行体制问题。医、药不分业，以药养医，医疗卫生体制改革滞后，是产生这一现象的主要根源。
第一、医院有追求利润最大化的内在动力。目前医院的药品收入占了总收入的50——60%。从某种意义上，医院在很大程度上是靠卖药生存。促使医院低价进，高价出。招标得到的利益最大限度的留给自己。招标后，药价降低了，一些一员仍按原定的药品零售价销售。药品招标得到的差额全部据为己有。而已经公开中标的低价药。因再无利可得，医生失去了开处方的动力，就向厂家退货。因此，如果不从根本上切断医院与药品买卖的这种利益联系，其他任何治理政策都难以落实和实现。
第二、医院完全垄断了药品品种的进货权。中国药品零售市场的85%左右都是由医院卖给病患者的。对于医药工商企业来说，医院是最大的买方。医院是“上帝”。由于社会医疗保险制度改革尚未到位，医院可以用病患者全权代表的身份，向药品供应厂商采购药品，形成了医院对药品销售市场的垄断。医院进什么药品品种，要哪个供应商的货，完全由自己决定。这种独特的买方垄断地位，使企业必须把药卖给医院。因为只有一个销路。迫使医药工商企业为了推销药品不得不低下头来，满足医院的种种“钢性”需求。药品虚高定价因此而起，药品高额回扣由此而生。
第三、医院完全垄断了消费者的用药选择权。对于广大的病患者来说，目前到药店买药还不能报销，必须到医院看病成为事实上的药品垄断“零售商”。只要医院想卖，高价药都可以通过医生开处方卖出去；只要医院认为不划算，多么便宜的药医生也不开处方。而病患者在医生面前，不仅在身体健康方面是弱者，在用药选择方面也是弱者。他们既看不懂处方上的药品名称，又不知道药品价格，医生开什么唷啊，就得卖什么药。处于被动消费地位。
第四、由于医、药不分业，没有按市场经济规律办，使医院的性质、职能发生了改变。一员效率较低、不尊重病患者的现象时有发生。利益的驱动，出现了擅改化验单、夸大病情、诱骗消费者住院、买药；多开化验单、检验单，增加消费者负担；进高价药、进口药以获取高额药价提成；通过开处方获取开方费等不规范现象。
第五、由于医院成为事实上的具有绝对垄断地位的零售商，又享受着不向国家上缴税金的特权，就在中国医药市场上形成了不规范的药品流通秩序。
社会零售药品只得与医院药房进行着不公平、不公正的价格竞争；由于医院处方药与非处方药分类管理制度的实施和医疗保险制度改革的进行；由于医、药不分开，医院对处方仍具有绝对垄断地位，阻碍了医疗保险制度改革的进程。
加入WTO，意味着与国际通行的方式接轨。医药分开，是欧、美发达国家通行的医药管理方式。医生的医嘱供药与医生处方购药是两种渠道。医院药房凭医生的医嘱只供应住院病人用药，而门诊病人要凭医生处方去社会药房买药。这就是社会分工的必然结果。着就是市场经济的客观规律。
医院的本职就是治病救命，诊断开方。药店的业务就是陈列、卖药。只有医、药分开，才能在药品流通领域引入竞争机制；只有医、药分开，才能充分体现竞争机制带来的市场规范；只有医、药分开，才能在市场竞争中降低药品价格，提高服务质量，给消费者带来真正的实惠。而我国目前的医、药不分，亦医亦商是推行三项制度改革的最大障碍。
六、改革的对策与建议
（一）、实施医药分业，从体制上解决“以药养医”问题
把医院门诊药房分离出来，变成社会零售药店，独立经营，照章纳税。这是贯彻、落实国办发（2000）16号文件的重要内容，是从国家医药管理体制上解决“以药养医”、“药品虚高定价”、防止“药品购销活动中腐败现象”的根本性措施。
医院门诊药房从医院分离出来可以彻底切断医院与买卖药品之间的经济利益联系。除了住院药房，所有门诊病人都去社会药店买药。医院不再是药品零售商，医药工商企业就不会再去搞公关。医生亦医亦商的矛盾身份可以解脱，可以免受开方费的心理骚扰，较公正地因病施治、对症开方下药，“招标药品一中就死”的现象难再发生。
医院药房变为社会药店，药店购销不正之风会不会转移药店呢？答案是否定的。因为：
1、消费者到药店买药有知情权。药店销售的药品必须明码标价，供消费者比较和选择，并公开接受工商、药监、物价等管理部门的监督。
2、消费者到药店买药是主动消费，很大程度上不受他人制约。买哪种药买多少药完全自己说了算。即使拿着医生的处方，也有很大的选择余地。如：进口药、合资药、国产药、专利药、仿制药等，可任选其一购买。
3、药店销售药品不是垄断，而是服务。市场竞争机制的引入，使各药店视顾客为衣食父母，势必根据消费者的用药需求来采购药品，并依靠良好的服务、合理的价格，赢得消费者的信赖和惠顾。
4、药店不具有药品销售的垄断权。高价药品能否卖出，不依药店的意志为转移。所以医药工商企业的公关，很难奏效。医药工商企业只能靠放心的药品质量、良好的配送服务、合理的批发价格进行有序的市场竞争，促进药品价格降低。
这样，医、商分工明确，商业流通渠道得以净化，国家增加了税收；药品购销活动中不正之风得以遏止；医院加快改革速度，专司治病，可在提高诊断、医疗水平上下工夫，树立良好的医风医德和社会形象。
（二）、加快推进社会医疗保险制度改革进程
医疗保险制度改革的核心是；建立竞争机制，打破两个垄断，即“医院对病人的垄断，医生对处方的垄断”。
1、尽快解决消费者购药的自主选择权
切实解决消费者在社会零售药店购买处方药无法报销问题。因医疗保险制度不落实，药店购药无法报销，医院药房和社会药店不能形成有效的竞争机制，现有的利益格局无法打破，直接影响到医疗卫生体制和医药流通体制改革的进行。
2、建立和完善医疗保险药品结算体系
各社会医疗保险统筹地区应尽快落实药店社保品种刷卡计算机管理信息系统，按期结算贷款。
3、扩大社保定点药店数量
凡是合法的、有处方药销售权的社会零售药店，均应被确定为医疗保险定点药店。现在确定的医疗保险定点药店数量少、限制多，不利于百姓自主购药。
（三）、促进药品生产流通体制改革的快速进行
重点解决目前药品生产、流通企业数量多、低水平重复问题。药品生产能力过剩，产品供大于求，药品经营企业数量多、规模小，是滋生药品购销领域不正之风的根源之一。要通过监督实施GMP、GSP制度，提高市场准入条件，鼓励批发企业兼并、联合做大做强，促进零售企业实行连锁经营等措施减少企业数量，规范药品生产经营行为。
（四）、药品价格的确定应让市场经济的基本规律发生作用
必须由国家定价的药品应根据社会平均先进成本，充分考虑医药工、商企业生产、经营的再投入及新产品的研发费用因素加以确定。体现价格政策的科学性、权威性和相对稳定。以保证医药经济的健康发展和产、供、用三方的良性循环。
（五）、药品购销方式应由企业自主决定
按照市场经济规律的基本原则，政府应引导企业依法经营、照章纳税、自主经营。让企业，让供需双方根据各自的实际需求寻找自己的供应商和合作伙伴，结成战略合作伙伴关系。建立正常的、科学的、经济合理、快捷、有效的药品配送渠道。
（六）、目前药品招标采购中介结构的做法应当停止
1、向商业企业要样品，造成巨大商品损失，直接损害商业利益，违反新 《药品管理法》的规定。
2、药品品种规格繁多，医院药房正常情况下至少一周进货一次。有些急救、特殊药品需随时要货。供需双方需要直接见面，才能保证供应。
3、中介机构的进入，多半带有明显的利益要求。卖标书，已成为其新的利益增长点。美国也有药品采购集团。这个集团是为了降低医疗保险费的支出，对用量较大的品种向厂家谈价格。其目的明确，对象清楚，方式简单，没有收费问题。
（七）、加快医院的产权制度改革
医生、院长敢收受医药代表的回扣———喝病人的“血”，在国外产权清晰的医院或诊所是不可思议的。之所以如此，不在于国外的医护人员道德觉悟比国内的医护人员高出一截，关键一条就是产权决定管理体制，体制约束医生的职业道德。医生拿回扣，医院砸牌子，医院的所有者一定不依不饶。人家既无党纪警告，也无行政处分，只有简简单单一条：走人！同时，该医生将被列入管理当局的“黑名单”，终身注销行医资格。如此制度之下，有谁敢越雷池半步试“法”？
将药品采购公开招标当做遏制医卫腐败的一剂良药，实在是对该办法使用目的的张冠李戴。医卫腐败的表现形式在于医生的处方权腐败和以药养医所引起的其他腐败。从表面看，腐败系医护人员医德的堕落，而究其本质，产权制度的落后才是医卫腐败的真正成因。因此，真要解决医卫腐败难题，必须痛下决心改革现有官办医疗单位的产权。而药品招标采购只解决降低患者看病成本，增加医院之间互相竞争的一种“技术性”手段———市场手段。国外之所以普遍采用，且效果明显，前提是人家的医卫单位本身就是市场化的。一把钥匙开一把锁，市场手段在市场体制下才起作用。国内医卫体制离市场化尚远，连医政都分不开，“谁中标谁倒霉”的事情不发生才叫怪。
医卫体制改革何难之有？我实在百思不得其解。浙江省这几年顶着各种“压力”搞粮改，直到近期秋粮入库，粮食产销环节在全国率先彻底放开，国有粮食企业85％完成转制，余下的15％在年底前也将全部搞掂。结果，政府卸下补贴包袱，百姓吃到价廉质优的粮食，经营者也有利可图（无利民营资本不起早），三方皆得利。粮改是成功还是失败，实践交出了最具说服力的答案。吃饭比看病对社会稳定更敏感、更重要。既然通过市场化能解决吃饭问题，为什么就不能、不敢（迟疑不决）用同样的思路解决百姓看不起病、吃不起药的难题？
体制性改革，“修修补补”是不成的。如果政府能完全开放医卫市场，不出5年，不敢说医生喝病人“血”的恶行能完全绝迹，但我敢肯定：至少不可能还成为一个社会性难题———医卫腐败不反自败！
加入WTO，意味着与国际通行的经营方式接轨。美国的先进做法值得借鉴。
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